2024年1月，山西医科大学第一医院第一临床医学院精神卫生科研究团队在《中华精神科杂志》发表了一篇名为《100Hz快速磁抽搐治疗难治性抑郁症共病强迫症1例》的研究论文，该研究成果获得了国家自然科学基金、山西省基础研究计划、山西省省筹资金资助回国留学人员科研项目、山西省卫健委“四个一批”科技兴医创新计划医学科技青年英才、山西省卫生健康委科研项目、山西省高等学校教学改革创新立项项目和山西省研究生创新项目资金的支持。

本文通信作者为：刘莎，医学博士，山西医科大学第一医院精神卫生科教授，为国内首批将磁抽搐疗法用于临床研究的专家之一。

作为国内首篇MST论文，本研究采用依瑞德集团独家NS7000磁休克设备，在这里进行详细解读：

= 临床资料 =

患者女，21岁，因“情绪低落5年，反复检查3个月余，加重1个月”于2022年10月21日收入山西医科大学第一医院精神卫生科住院治疗。

患者2017年6月因与恋人分手，出现情绪低落、高兴不起来，对什么都提不起兴趣，经常哭泣、胡思乱想，做事注意力难以集中，因觉得自身病情连累家人而自责，有轻生念头。

2018年2月就诊于精神卫生科门诊，考虑“抑郁状态”，给予草酸艾司西酞普兰片10mg/d、奥沙西泮片15mg/d，治疗后情绪稍有改善，1周后将草酸艾司西酞普兰片加至20mg/d、奥沙西泮片加至30mg/d，规律服用3年余，期间加用奥氮平片2.5~5mg/d，病情时好时坏，患者未参加高考，进入中专学习教育专业，2021年6月因学业问题常感疲乏没精神、易哭泣、悲观消极，换用文拉法辛缓释片37.5mg/d，逐渐加量至150mg/d，规律服用5个月余，情绪改善不明显，后自行调整药物剂量并辅以中草药治疗，勉强完成学业。

2022年7月患者因就业压力大，渐出现反复担心家中的门窗是否关好，检查多次仍不放心，反复检查柜中衣物，东西必须按顺序排列，隔三岔五的打扫家、整理房间，明知没有必要但不能控制，如不去做便感心跳加速、浑身难受、夜不能寐。此外会向周围人反复询问核实自己刚说过的话，致使周围人躲避患者，影响其社交功能。同年8月，患者于我科复诊，诊断“强迫状态” ，调整药物为马来酸氟伏沙明片75mg/d、枸橼酸坦度螺酮胶囊30mg/d，盐酸哌罗匹隆片6mg/d，逐渐将药物加至治疗量，2个月后仍无明显改善。

2022年10月患者因个人原因停药，情绪低落较前加重，经常哭泣数小时，整天疲惫不堪，除上述反复检查、反复确认等症状外，出现反复思考自身病情相关的问题，反复进行线上问诊，害怕脏而反复洗手。常悲观消极，有用小刀划手腕的自伤行为，认为自己的病情严重无法痊愈，同月21日进一步于精神卫生科住院治疗。本次发病以来，患者入睡困难，睡眠轻浅，食欲欠佳，体重未见明显下降，大小便正常。

= 既往史 =

体健。病前性格外向、开朗，中专文化，做事要求完美，在乎他人评价，与父母关系密切，未婚未育。否认两系三代精神疾病史。

= 体格检查 =

体温36.6℃，脉搏93次/min，呼吸20次/min，血压105/68mmHg(1mm Hg=0.133kPa)，身高168cm，体重58kg，体型正常，表情忧郁，查体配合，双手臂有多处皮肤划痕。神经系统检查未见明显异常。

= 精神状况检查 =

意识清晰，时间、地点、人物及自我定向力完整，仪态整洁，双眉紧蹙，忧郁面容，接触尚主动，对答切题，情绪低落，情感反应协调；存在强迫性怀疑，强迫性检查，强迫性确认，强迫性清洗；有悲观消极的念头，意志减退，自知力不完整。

= 辅助检查 =

实验室化验结果未见异常，常规心电图、胸部CT、腹部彩超、头颅 CT未见明显异常；神经心理学测验：24项汉密尔顿抑郁量表 (Hamilton Depression Scale, HAMD24) 评分31分，汉密尔顿焦虑量表 (Hamilton Anxiey Scale, HAMA) 评分20分，抑郁自评量表 (Self rating Depression Scale, SDS) 评分75分，焦虑自评量表 (Self Rating Anxiety Scale，SAS) 评分53.75分，耶鲁朗强迫量表 (Yale Brown Obsessive Compulsive Scale，Y-BOCS) 评分23分，轻躁症状自评量表(Hypomania Check List，HCL32)评分8分。

根据病史、精神状况检查，进行精神障碍诊断与统计手册第 5版的结构化临床访谈筛查后，诊断为重性抑郁障碍、强迫症”，并且患者先后足量、足疗程使用2种或以上不同机制的抗抑郁药均效果不佳，符合难治性抑郁症的标准。

= 入院后处理 =

继续沿用门诊治疗方案，逐渐将药量加至马来酸氟伏沙明片200mg/d、奥沙西泮片30mg/d、枸橼酸坦度螺酮片30mg/d、阿立哌唑片5mg/d，考虑患者情绪症状显著，强迫思维及行为明显，自伤自杀风险高，行6次重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)和经颅直流电刺激治疗，效果均不明显。患者系教师职业，担心无抽搐电休克治疗可能对认知功能有所影响，与患者签署知情同意书后，拟行磁抽搐治疗(magnetic seizure therapy, MST) 进一步改善症状、缓解自杀意念。

= 治疗及评估方案 =

于2022年10月27日至2022年11月3日，8天内共完成6次100Hz的高频MST治疗（除周六、日外，1次/天)，MST治疗采用武汉依瑞德MagSuper治疗仪及圆形线圈（直径120mm），以100Hz的频率、100%的刺激强度进行治疗，在治疗前测量患者的运动阈值，并采用滴定法来确定磁刺激的时间：通常以4s开始，若患者的抽搐发作持续时间小于15s，在下一次的治疗中，刺激时间可逐渐增加1~2s（最多10s）进行优化，治疗部位根据国际标准脑电电极10-20导联系统进行定位，选择Cz点进行治疗（既往研究认为Cz可有效诱发抽搐发作）每例患者建立静脉通路后均给予丙泊酚(1.25mg/kg)和琥珀酰胆碱(0.5mg/kg)用于麻醉诱导和肌肉松弛。

在MST治疗前和每3次治疗后完成临床症状评估(HAMD24、HAMA、SDS、SAS、SSI、Y-BOCS)，在MST治疗前和完成后进行成套神经认知测试，用于观察患者认知功能变化。此外，每次MST治疗后评估清醒时间及定向力恢复时间，包括姓名、出生日期、年龄、当前位置和日期等。患者治疗过程中保持药物方案不变，给予4s的磁刺激便可诱发有效的抽搐发作，6次治疗的发作时间分别52s、50s、26s、22s、17s、15s（平均30.5s），清醒时间平均约140s，清醒后定向力均可快速恢复，未出现明显不良反应，见表1。

在完成3次治疗后，患者情绪症状好转，与病房病友交流增多。在完成6次治疗后，面带微笑，神情放松，下床活动增多，主动开导同病房病友，强迫思维明显减轻，反复检查、反复问话等强迫行为未再出现，且未发现心境高涨、兴奋话多、精力旺盛等躁狂（轻躁狂）发作。

MST治疗前后主要观测指标见表2，且认知功能未见明显减退。患者行MST后1个月回到我院复诊，进行了临床评估（HAMD24评分13分，HAMA评分10分，Y-BOCS评分5分）。在此次复诊结束后，患者因疫情原因未能按时线下复诊(治疗结束后2个月)，对患者进行了线上电话随访（HAMA评分15分，HAMD评分15分，Y-BOCS评分3分)。在随后半年的门诊复诊中，患者情绪症状平稳（HAMA评分8分，HAMD评分5分），反复检查等强迫症状未再出现，患者目前继续从事教育工作。

= 讨论（部分）=

本病例针对抑郁症合并强迫症的患者进行了快速MST治疗，在实施了每天1次的高频率治疗方案下，取得了较好的临床疗效：这种快速MST方案能更快地缓解症状，提高患者依从性。该例患者的强迫症状、抑郁症状、焦虑症状及自杀意念在短时间内都得到了有效的缓解，治疗前后Y-BOCS量表的减分率高达87%，并且未出现明显的认知损伤。

MST是将电休克疗法(electro-convulsive therapy, ECT)和经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation, TMS)原理相结合，使用高频强脉冲磁场连续刺激大脑皮质，通过兴奋局部皮质而诱发治疗性抽搐发作的一种新型治疗方法，已有综述报道MST可安全有效治疗TRD。但目前仍缺乏MST治疗OCD的相关研究，Tang等纳入了10例难治性OCD患者进行初步探索，仅有1例患者的强迫症状出现了具有临床意义的改善（2次评估Y-BOCS量表减分率>30%），其中3例MDD共病的患者并未发现有临床意义的缓解，并且4例有自杀意念的患者自杀意念强度未见明显改变。这项研究中唯一1例症状有改善的患者同样接受的是100Hz的高频刺激，并且未发现认知副作用，这项研究只是MST治疗OCD的初步探索，对临床应用指导有限，但同样佐证了MST治疗OCD的安全性。

本病例中患者OCD病程较短，强迫症状出现近4个月，是否能进行早期的治疗干预可能是控制疾病发生发展的关键之一。MST的本质是高频率高强度的TMS，并且相较于ECT更加精准安全，DBS与深部经颅磁刺激治疗可有效改善OCD症状，也为MST治疗OCD提供了启发：治疗性抽搐发作可能并不是OCD的有效治疗机制，如何针对OCD神经环路进行有效刺激，如何选取MST治疗靶点，如何优化精度、深度、频率、时程等MST参数仍需进一步研究确认。

在本例患者中，采用100Hz快速MST治疗取得了良好的效果，虽然治疗过程中用药方案没有变化，但仍不能排除药物作用，两者联合的治疗方案能加快症状控制，为治疗TRD共病OCD提供了临床新思路。虽然 MST相较于ECT具有很多优点，如磁刺激参数更加多变可控、清醒时间定向力恢复时间快、认知副作用小、对心血管系统影响小，但目前有关 MST的研究仍处在初级阶段，相关机制的探索仍不完善。

目前，TRD共病OCD的治疗仍具有挑战性，治疗选择相对较少，在共病的情况下容易成为更加棘手的临床难题，MST作为一种新的治疗选择，能为神经调控治疗提供新的方向，未来需要更多的临床证据进一步探究。

☞ 参考文献：郭政隆,仝玉杰, 刘超杰, 等. 100 Hz快速磁抽搐治疗难治性抑郁症共病强迫症1例[J]. 中华精神科杂志,2024, 57(1): 42-46. DOI: 10.3760/cma.j.cn113661-2023-0809-00027.

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